jueves, 5 de mayo de 2011

TRT Modificada

La terapia experimental que he estado utilizando con excelentes resultados en pacientes que presentan inhibiciones parciales o totales en el Test de Inhibición Residual consta de los siguientes pasos:

1. Equiparación de Tonalidad: el primer paso es la identificación de la tonalidad del tinnitus que presenta el paciente, en los enlaces expuestos más adelante encontrarán los ruidos enmascarantes centrados en las frecuencias más comunes observados durante mi experiencia, seleccione el más adecuado o similar a su percepción.

2. Transfiera el ruido enmascarante a su reproductor de música de uso cotidiano.

3. Reproduzca el sonido en el oído que presenta el tinnitus y aumente la intensidad hasta que deje de percibir su tinnitus.

4. Incremente la intensidad uno o dos niveles más en su reproductor, es importante que este ruido enmascarante no genere molestias en su oído, ya que la exposición a sonidos de alta intensidad puede ser perjudicial.

5. Reproduzca el sonido una sola vez, cada uno de éstos tienen una duración de aproximadamente un minuto.

6. Este procedimiento debe ser realizado cada dos horas.

7. Es importante que regule la intensidad de su reproductor cada vez que lo utilice, si la intensidad necesaria para enmascarar su tinnitus comienza a disminuir significa que se esta produciendo el fenómeno de habituación. En el caso de no generar esta disminución consulte con un especialista para utilizar otro método de tratamiento.

Enlaces:
NBN 2KHz
NBN 3KHz
NBN 4KHz
NBN 6KHz
NBN 8KHz
NBN 10KHz
WN

Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus

La terapia de reentrenamiento (TRT) desarrollada por Jastreboff y Hazell es el tratamiento que ha demostrado, en la actualidad, el índice de mejoría más alto en la habituación y control de este síntoma. [6], [7]. El objetivo de la terapia de reentrenamiento no es la cura del acúfeno, sino eliminar el significado negativo de la señal y atenuarlo para favorecer la habituación. De esta forma el paciente deja de ser consciente de la presencia del acúfeno excepto cuando focaliza su atención en él. Cuando el paciente comprende los mecanismos del acúfeno y su posible impacto se reduce el grado de molestia. [4]
TRT consiste básicamente en la aplicación de ruido blanco con una intensidad inferior a la del acúfeno para conseguir la habituación y la disminución de la percepción del acúfeno. La TRT se considera como una metodología conceptual que ha dado consistencia al tratamiento de los acúfenos y que se está llevando a cabo en todos los países. Los fundamentos de la TRT están constituidos por tres pilares: el modelo neurofisiológico, el consejo terapéutico y la terapia con sonidos. [1], [8]

El modelo neurofisiológico del tinnitus

El modelo neurofisiológico del acúfeno proporciona la base teórica para estudiar este fenómeno, así como también para elaborar sus tratamientos. [4]
El modelo neurofisiológico está estructurado en cinco aspectos interconexionados. La generación, detección, aspectos emocionales, percepción y reacción aversiva del acúfeno. La generación del acúfeno es en toda la vía auditiva, la detección del acúfeno se produce a nivel subcortical, los aspectos emocionales del acúfeno son liberados por el sistema límbico, la percepción y la evaluación del acúfeno se realizan en áreas corticales y la reacción aversiva del acúfeno se despliega en el sistema nervioso autónomo.[1]
El desarrollo del modelo neurofisiológico del acúfeno está siendo demostrado a través de la neuroimagen, la experimentación animal y su aplicación clínica. [7]

Para evaluar esta hipótesis se presentan 3 estados:
1.                 Generación
2.                 Detección
3.                 Percepción y evaluación
1. Generación: esta ocurre en el sistema periférico, aunque se registran casos que se genera en el central, sin embargo, la mayoría de los reporten muestran que se genera en el nervio coclear.
2. Detección: ocurre en centros y niveles subcorticales.
3. Percepción y evaluación: ocurre en la corteza auditiva con una considerable intervención del sistema límbico  y la corteza prefrontal. [5]

Generación y detección
Una detección del  tinnitus se realizaría bajo patrones de reconocimiento de actividad espontánea neuronal. Este es un importante criterio de reconocimiento para ciertos sonidos. Un ejemplo claro de esto es que reconocemos todos los sonidos de la lengua materna por muy suaves en cualquier persona que hable nuestra lengua. Sin embargo, no ocurre lo mismo en otra lengua que hayamos aprendido después. Este procesamiento de sonidos y la forma como los reconoce, sería el mismo modo de detectar el tinnitus, a este concepto desde un punto de visto clínico se le conoce como decodificación. [5]


Terapia sonora
Se basa en la utilización del sonido externo. Reduciendo la diferencia entre el acúfeno y el sonido de fondo se facilitará la habituación a su percepción.
El sonido también reduce la amplificación excesiva y la hipersensibilidad del sistema auditivo que presentan estos pacientes.
La terapia con sonidos utiliza ruidos procedentes de tres fuentes como son los sonidos naturales o ambientales del entorno del paciente, la amplificación sonora de los audífonos y los generadores de ruido blanco con la característica de la utilización de ruido blanco con una intensidad menor que el acúfeno del paciente. [1], [4]

Tinnitumetría

Posterior a una audiometría es necesario realizar la tinnitumetría para determinar ciertos aspectos del tinnitus y su posible tratamiento.



1.      Identificar la frecuencia o tonalidad del acúfenos, que generalmente es aguda y que mayoritariamente, no corresponde a un tono único, sino que más frecuentemente a un ruido similar al de banda estrecha.
2.      Medir la intensidad de éste, el cual presenta dos peculiaridades, una que raramente excede los 15 dB HL del umbral auditivo del paciente y dos, que los pacientes son muy exactos en precisar su intensidad en repetidos exámenes sin equivocarse.
3.      Medir el Nivel Mínimo de Enmascaramiento (NME), el cual es útil de conocer cuando se planea una terapia de enmascaramiento sea con audífonos o enmascaradores (especialmente cuando este NME, no excede por más de 10 dB HL a la intensidad del acúfenos experimentado por el paciente)
4.   Medir la Inhibición Residual la cual si es 100% positiva por más de un minuto, es también un buen índice de la utilidad para el uso de enmascaradores o de audífonos o de las llamadas terapias de reentrenamientos del tinnitus (TRT), de Jastreboff. [1], [4]

Evaluación

Durante la evaluación inicial del paciente son esenciales la anamnesis y la evaluación audiológica ya que proporcionan la información necesaria para iniciar el tratamiento y seleccionar la variante específica de terapia a la que será sometido. [4]

La anamnesis debe entregar información que nos permita:
- identificar las molestias del paciente y los problemas asociados.
- determinar el impacto del acúfeno en su vida.
- evaluar el estado emocional y el grado de incomodidad.
- evaluar la presencia y duración de las consecuencias de la exposición al ruido en el acúfeno y la disminución de la tolerancia al sonido.
- obtener información para el consejo adecuado y el acercamiento a la terapia de reentrenamiento.
- establecer una referencia para la futura evaluación de los resultados del tratamiento. [4]

La evaluación audiológica debe incluir otoscopia, timpanograma, audiometría tonal (umbrales auditivos óseo y aéreo, umbrales de disconfort y dolor), logoaudiometría (umbrales de detección de la voz, detección de la palabra, de percepción, de comprensión y de disconfort) y acufenometría. Todos estos umbrales son útiles durante la adaptación de los generadores de sonidos y los audífonos. [1], [4]

Tinnitus

   El tinnitus o acúfeno se define como una percepción de sonido en ausencia de cualquier estimulación apropiada externa. Es un padecimiento común, molesto y los síntomas son complicados de evaluar al no poder identificarlos objetivamente. [1]. Se lo puede diferenciar en objetivo y subjetivo, y sus causas son diferentes. El tinnitus objetivo es la percepción de sonidos reales como por ej. la percepción del sonido causado por la vibración del flujo sanguíneo turbulento sobre la cóclea. El tinnitus subjetivo se refiere a la falsa percepción de un sonido en la ausencia de un estímulo acústico. [2]
   
    Nuevos conocimientos han permitido definir al tinnitus de tipo neurosensorial de la siguiente manera: “Falsa sensación auditiva sin mediar un estímulo acústico externo, originada por una desinhibición cortical y subcortical, como consecuencias de una interferencia anormal y prolongada, del proceso excitatario-inhibitorio de los neurotransmisores de la vía auditiva aferente (excesiva liberación de glutamato), y que finalmente, conduce a una reorganización neuronal de la corteza auditiva primaria por fenómenos de neuroplasticidad, debido a una injuria del receptor periférico, análogo al llamado miembro fantasma doloroso”.[3]

    El tinnitus es más frecuente en personas ancianas pero pueden afectar a todas las edades, incluso a los niños. [4]


    En los estados unidos unos 40 millones de habitantes están afectados de tinnitus, 10 millones de ellos severamente y aproximadamente a  1 millón de ellos les ha impedido realizar sus vidas normalmente y se registran   algunos casos excepcionales en que han llegado al suicido. En el reino unido se registran porcentajes muy parecidos a los que se registran en estados unidos.

    El 85 % de las consultas a médicos otorrinos de personas mayores a 65 son por esta causa. Muchas de los tratamientos realizados en años  anteriores por largo tiempo a estos pacientes no  han sido exitosos y han dejado secuelas que dificultan sus actividades diarias e incluso las etapas del sueño. Debido a esta razón muchos profesionales de la salud tales como, fonoaudiólogos, psicólogos y otros  terapeutas han realizado intervenciones  directas  para intentar investigar distintas curas e intervenciones en estos pacientes.



Referencias:
1. López gonzález M. A “Terapia sonora secuencial en acúfenos” Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 2-8

2. Principales Causas De Acúfenos O Tinnitus. www.intermedicina.com

3. Peña A. “Bases fisiopatológicas del tratamiento del tinnitus neurosensorial: Rol del sistema auditivo eferente”. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 49-58.

4. Nicasio A. “Actualización en acúfenos”. Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 26 Nº 4, diciembre 2006.

5. Bratti, S.; Ligueño, F. "Revisión Tinnitus". Instituto Profesional de Chile, 2008.